2021-es adatok szerint a MABISZ (Magyar Biztosítók Szövetsége) tagjai közül összesen 11-en foglalkoztak egészségbiztosítással és körülbelül 35 ezer szerződés volt érvényben. A díjbevételben és a szolgáltatások számában is jelentős fejlődésnek lehettünk szemtanúi, hiszen az elmúlt 10 évben négyszer annyi lett a bevétel, a választható szolgáltatások pedig tizenegyszeresére duzzadtak.

Sajnos az erőteljes növekedés ellenére is magas azoknak az aránya, akik nem bíznak a biztosítókban. Sokan tartanak attól, hogy a szolgáltató úgysem fizeti ki őket. Valójában ez az eset akkor fordulhat elő, ha nem ismerjük elég alaposan a biztosító szabályait és a szerződésünk tartalmát. A kellemetlen helyzetek elkerülése érdekében fontos megismernünk a kizáró tényezőket.

Kik vannak kizárva az egészségbiztosításból?

Van néhány olyan körülmény vagy jellemző, amely kizárást jelent az egészségbiztosításból. Természetesen a pontos szabályok és kritériumok az adott biztosítótól függenek, ezért fontos alaposan ismerni a szerződés részleteit. Nézzünk meg néhány olyan példát, amely a legtöbb biztosítónál kizáró tényezőnek számítanak:

1. Az életkor: mivel az egészségügyi problémák kockázata az életkorral növekszik, egy bizonyos korhatár elérése után a biztosítók már nem vállalják a biztosítottal járó rizikót. Vannak olyan szolgáltatók, amelyek már 62 vagy 64 éves korban meghúzzák a határt, míg más helyeken akár 75 éves korig is van lehetőség a szerződéskötésre. Léteznek olyan biztosítók, akik alsó korhatárt is meghatároznak és például csak a már minimum féléves gyermekek vonhatók be a szerződésbe.
2. A foglalkozás: A magasabb kockázatú foglalkozást űzőket kizárhatják vagy extra díjak kifizetésére kötelezhetik a biztosítók. Például ebbe a kategóriába tartozhatnak a pilóták, a légiutas-kísérők vagy a veszélyes anyagokkal dolgozók.
3. A sporttevékenység: Mind az extrém sportokat űzőkre, mind a versenysportolókra vonatkozik, hogy a legtöbb egészségbiztosítás nem érvényes rájuk. Ennek az az oka, hogy a sérülés veszélye jóval magasabb, mint egy hobbisportoló esetében.

Általánosságban mire nem érvényesek az egészségbiztosítások?

Az egészségbiztosításoknak vannak olyan szabályai is, amelynek nem konkrét tevékenységeket folytató vagy jellemzőkkel rendelkező személyeket zárnak ki a szerződésből, hanem csak bizonyos egészségügyi problémákat. A leggyakrabban kizárt tételek közé tartoznak:

1. A már meglévő betegségek: fontos, hogy az egészségbiztosítás kockázati eseményekre szól és a már meglévő betegségeinkkel kapcsolatos kezelések nem tartoznak a váratlan kiadások közé (hiszen ezekre már számíthatunk).
2. A szűrővizsgálatok és a gyermekszülés: hasonló okokból nem fizet az egészségbiztosítás ezekre az egészségügyi eseményekre. Mind a gyermekszülés, mind a szűrővizsgálatok kiszámítható és tervezhető történések. Ennek ellenére vannak olyan komplex (és drágább) csomagok, amelyek egy limitig fedezik az ilyen típusú kiadásokat is.
3. Az ittas vezetésből és az öngyilkossági kísérletből származó betegségek és sérülések: ezeknek a történéseknek lehet egy tudatos, szándékolt oldala (tehát nem kockázatiak), ráadásul a biztosítók nagyon nehezen tudják felmérni az ezen eseményekkel kapcsolatos kockázatot és inkább nem vállalják a rizikót. Fontos indokként kiemelendő az is, hogy a szolgáltatók a biztosítási összeggel nem akarják ösztönözni az ittas vezetés vagy az öngyilkosság elkövetését.
4. Plasztikai műtét: az ilyen típusú beavatkozások szintén nem sorolhatók a kockázati események közé és az adott személy döntésén múlnak, így semmiképpen sem tartozhatnak az egészségbiztosítás érvényességi körébe.

Mi miatt veszíti érvényét a megállapodás?

Az egészségbiztosításoknak vannak bizonyos keretei, amelyekhez muszáj tartanunk magunkat, amennyiben azt szeretnénk, hogy a biztosítóra is érvényesek legyenek a megállapodásban foglaltak.

Az egyik legfontosabb, hogy eleget tegyünk a közlési kötelezettségünknek. Ez azt jelenti, hogy őszintén be kell számolnunk a már meglévő betegségeinkről, életmódunkról, körülményeinkről vagy a családi kórtörténetünkről. Ha nem teszünk eleget ennek a kritériumnak és később fény derül az igazságra, akkor a biztosító mentesülhet a biztosítási összeg kifizetése alól. A múltbeli események elhallgatása sokszor nem is ütközik akadályokba a szerződéskötéskor, hiszen gyakran előfordul, hogy ilyenkor a biztosító nem néz utána az ügyfél által elmondottaknak. Azonban korántsem ez a helyzet, amikor bekövetkezik egy biztosítási esemény! Ilyen helyzetben a biztosító igyekszik megtalálni az őt esetlegesen mentesítő körülményeket, és valószínűleg meg fogja találni a visszatartott információt.

Fontos szabály, hogy a kockázati esemény bekövetkeztét hivatalos úton, írásban kell jeleznünk a biztosító felé. Nem elég, ha telefonálunk, mindenképpen maradjon nyoma a bejelentésünknek.

Nemcsak a biztosítónak vannak kötelezettségei felénk, hanem fordítva is. Az egyik fontos feladatunk az időben történő díjfizetés. Ha ennek a teendőnknek mégsem teszünk eleget és több mint 90 napos késést halmozunk fel, akkor ezzel mentesítjük a biztosítót a fizetési kötelezettsége alól.